Vitamine B12 tekort en metformine

Hoe metformine een vitamine B12 tekort veroorzaakt is niet precies bekend

Vitamine B12 bindt in de twaalfvingerige darm aan intrinsieke factor. Dit is nodig voor opname in het lichaam via de calcium-afhankelijke cubilin receptor in de dunne darm. Metformine remt de aanmaak van intrinsieke factor én zorgt met zijn hydrofobe staart voor een positief geladen celmembraan in de dunne darmwand cellen. Dit stoot calcium af waardoor de cubilin receptor niet goed meer werkt [9-11]. Vitamine B12 wordt zo minder opgenomen in het lichaam.
Ook overmatige bacteriële groei, door verminderde darmbewegingen, speelt mogelijk een rol bij verminderde vitamine B12 opname [1, 12, 13]. Bacteriën kunnen concurreren met intrinsieke factor voor vitamine B12 [14].  Recente studies laten zien dat metformine zorgt voor een opstapeling van vitamine B12 in bepaalde darmbacteriën in C. Elegans wormen en muizen [15, 16]. De bacteriën maken door metformine meer vitamine B12 receptoren aan. Ze halen zo meer vitamine B12 uit de dunne darm. Hierdoor is minder vitamine B12 beschikbaar voor het lichaam van de metformine gebruiker [16].

Bij hoge dosering en lang gebruik is de kans op vitamine B12 tekort groter

De belangrijkste risicofactoren zijn een dosering van meer dan 2 gram metformine per dag en een behandelduur van langer dan 5 jaar [4]. Het risico op een vitamine b12 tekort bij diabetes patiënten kan berekend worden aan de hand van de ‘metformine usage index (MUI)’ [17]. Dat is de dagelijkse dosering metformine (in milligram) keer de gebruikers duur van metformine (in jaren) gedeeld door 1000. Een score van meer dan 5 verhoogt de kans op een vitamine B12 tekort [17]. Lagere vitamine B12 serum spiegels [18] en hogere homocysteïne spiegels [19] werden ook gezien bij patiënten die off-label metformine gebruikten voor de behandeling van het polycysteus ovarium syndroom [20].

Vitamine B12 wordt niet standaard bepaald tijdens gebruik van metformine

Het screenen op een vitamine B12 tekort bij metformine gebruikers wordt niet aanbevolen in de NHG-standaard voor diabetes mellitus type 2 [21]. Vitamine B12 tekort kan met en zonder klachten bestaan. In beiden gevallen is er op dit moment geen test om een vitamine B12 tekort met zekerheid vast te stellen of uit te sluiten [22, 23]. Ook lijken veel klachten van vitamine B12 tekort op symptomen van diabetes mellitus. En diabetes mellitus kan zelf ook neuropathie veroorzaken. Een lage serum spiegel van vitamine B12 betekent niet per se dat er ook te weinig vitamine B12 in de weefsels zit. Actief B12 is daarom een betere maat. Daarnaast zijn verhoogde homocysteïne of methylmalonzuur (MMA) levels nog specifiekere markers. Het meten van homocysteïne en MMA is duurder en wordt nog niet overal uitgevoerd. Verhoogde homocysteïne en MMA levels kunnen ook andere oorzaken hebben. Deze serum spiegels veranderen ook over tijd. Bij het screenen op een tekort is het daarom nog onduidelijk op welk moment vitamine B12 status gemeten zou moeten worden. Ook is onbekend hoelang vitamine B12 gegeven zou moeten worden om te herstellen.